患者11年用“一元钱看病” 这些医生为何还愿意留下？

提到广东的医改，多数人会认为深圳“罗湖模式”是标杆。鲜少有人知道，拥有“广州后花园”之称的花都区，却是基层医改的明星。

在这里，村民仅用一块钱就能看上病，乡村医生得到激励与保障后的年薪能超20万……花都区通过完善筹资结构、改变管理模式、抓住政策机遇，使基层医改实现了蝶变。

近日，健康界走进这里，揭秘被人人称赞的“小病不出村，中病不出镇，大病不出区”就医格局的奥秘。

一元钱看病竟激活了区域内健康需求？

长住在花都区的居民与村民，几乎无人不知“一元钱看病”。

“一元钱看病”是区内百万人口就对“农村卫生站免费为农民治疗”举措的亲切称呼。当地政府于2008年5月1日起率先在14个村启动试点工作，得到广大支持后，于2009年6月扩大到57个村，于2010年9月实现村卫生站全覆盖。

辖区户籍村民在村卫生站看病只需缴付挂号费1元，若需肌肉注射加收1元，药品费及诊疗费等其他费用则全免。“‘一元钱看病’的目的，就是为了让越来越多的当地村民看得上病、看得起病。”花山镇卫生院从2008年起实施这项工作，院长凌济忠这样说道。

花山镇卫生院外观（图片来源：健康界）

“小病拖，大病扛”是多数家庭并不富裕的村民对看病的普遍意识，而花都区却正有着“一半为城区，一半为农村”的地理特点。为了纠正村民的就医习惯，花都区政府结合医保政策统筹考虑，提出了“一元钱看病”这样一个大胆的想法。具体做法是，政府出钱，以每人每年最初30元、现已增至50元的价格，向乡村医生购买医疗卫生服务，村民每次只需要交1元挂号费就可以到村卫生室看病。

2009年3月，新一轮医药卫生体制改革启动，国家围绕解决患者“看病难、看病贵”问题作出部署。让凌济忠颇为自豪的是，早于此一年探索的“一元钱看病”，“没想到会与国家思想相一致。”

“一元钱看病”已持续推进11年有余，事实证明，这个看似很低廉的价格，却盘活了花都农村三级医疗卫生服务的网底资源，目前受惠村民达到近50万人。“探索‘一元钱看病’的举措，可以说是极大激活了群众对健康生活的需求。”凌济忠欣喜地说。

村卫生室在村民的日常看病用药中发挥着越来越重要的作用。要实现“一元钱看病”，药品的选取与供应是一个关键点。

凌济忠算了一笔账：“一元钱看病”中使用的药品全部为国家规定的基本药品，共收录545种。卫生站医生根据村民的用药习惯，尤其是慢性病患者的用药情况，会选择250种左右的药物。每间乡村卫生站总的药品使用额度根据服务人数来计算，每人每年的额度为50元。以一个服务人数为3400人的村为例，全年用药经费额度为50元乘以3400人，再分摊至每个月，即一个月的限额为14000元左右。“目前金额基本能满足村卫生室的需求。由于有一定的额度，也避免了过度医疗。”为了适应近年来患者对于中医理疗的需要，部分村卫生站还新增了150种免费中药饮片或颗粒剂。

在乡村医生邱华看来，让患者花最少的费用获得最大的治疗效果是她最有成就感的事。

乡医不愿离开村民到底是为何？

邱华是花山镇儒林村卫生站唯一一位乡村医生，也是本地人。

儒林村卫生站位于花山镇北部，由花山镇卫生院一体化管理、统一法人、统一卫生系统、统一管理培训及考核。

邱华1999年毕业于广西医科大学临床医学专业，2013年5月参加花都区卫健系统招聘考试，成为花山镇卫生院的一名在编医生，并分配到儒林村卫生站工作，2014年通过全科医师考核，被聘请为花山镇卫生院主治医师、儒林村卫生站站长。

虽然一年中有几个月的时间会到花山镇卫生院进修，但当被问及“愿不愿意一直留在卫生院工作”时，邱华摇了摇头，“我与儒林村的村民们已经分不开了”。

儒林村卫生站外观（图片来源：健康界）

“当年，我们卫生院下有一位优秀的医学研究生，本想着把他从卫生站调度上来，但他自己总想再干一段时间。”同样的事情，也被凌济忠讲述。“信任”二字成为乡医与村民之间情感的纽带。“他为了更好地提供服务，在日常闲暇时间，给大家传播一些医学方面知识。村民为了表达感谢，经常会给他带一些自家产的荔枝、桂圆还有土鸡蛋。”

一直以来，基层医院面临的最大困难就是高端人才 “招不来、留不住、用不上”。但让花都区乡村医生如此有获得感，得益于花都激发基层活力、提高乡医待遇、稳定基层人才队伍的一系列改革举措。

花都区于2012年率先单独核定了303个乡医编制，于2018年将乡医编制全部并入镇卫生院编制管理，即由区统一招聘、由镇卫生院统一日常管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升渠道等。

同时，区、镇、村三级人才实现双向流动，实现“区医镇用、镇医村用”。基层医疗机构每派出一名医务人员到区级医院进修，区级医院就派出一名医务人员到基层帮扶。村医到镇卫生院学习，镇卫生院也会派医生到卫生站。

为了留住人才，2017年，由花都区财政、人力资源社会保障、卫生计生3部门联合制定《广州市花都区医疗卫生经费补偿和管理办法》，内容明确基层医疗机构不再执行“收支两条线”的补偿方式，实行公益一类财政供给，公益二类事业单位管理，推动基层人事薪酬制度改革。此外，将绩效考核情况与财政补助和工资总量直接挂钩，允许基层医疗卫生机构从上年度收支结余部分中，自主确定提取比例用于增发奖励性绩效工资。

据广州市花都区人民政府区长叶志良介绍，实行二类事业单位管理后，可以突破总量和奖励的分配比例，鼓励多劳多得、优劳优酬。“2018年基层业务量和占比大幅提高，实现收支结余2226万元，其中60%用于增发医务人员绩效，40%用于医疗机构发展。”叶志良说。

数据显示，花都基层医务人员年平均工资从2010年启动医改以来的6.1万元，增长到了2017年的23.5万元。邱华也坦言，2018 年，她的税前薪资已经达到了25万。

花都基层医改的“保鲜”秘诀在哪里？

自2018年起，花山镇卫生院开始实施一类财政供给二类绩效管理。2019年1-6月，卫生院年门诊量达13.4万人次，同比增长10.34%；住院人次达到2799，同比增长32.69%；业务收入总体增长36.36%；药比同比下降11.52%。

基层活力被激发，也离不开广东的一个创新举措：《关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度的意见》出台，将“两个允许”细化为“六个允许”。

广东卫生健康委主任段宇飞对此做出进一步解释，“六个允许”包括：允许突破公益一类事业单位绩效工资调控水平，按公益二类事业单位核定绩效工资总量；允许根据县（市、区）政府对基层医疗卫生机构的绩效考核结果，适当调整绩效工资总量；允许按规定提取上年度收支结余部分用于发放奖励性绩效工资；允许结合实际需要，在奖励性绩效工资中设立加班补助、值班补助等子项目；允许在核定的总量内自主确定内部绩效分配办法，自主确定基础性与奖励性绩效工资比例；允许对高层次人才或单位急需紧缺人才单列申报绩效工资，探索实施年薪制、协议工资、项目工资等市场化薪酬分配方式。

广东卫生健康委主任段宇飞（图片来源：中国网直播）

除此之外，广东省还推行灵活的人事管理政策。实行“县招县管镇用”，鼓励建立“人才池”制度，编制和人才可在全县统一调配和流动。深化职称制度改革，欠发达地区取得中级职称后连续在基层工作满10年的紧缺专业卫生技术人才，直接认定为副高级职称。推行基层卫生机构院长目标管理责任制考核，赋予院长用人权、做事权、分配权。

花都基层医改之所以能够“保鲜”10余年，其成功的规律也并不难理解：政府不断给予政策和财政支持，努力实践新的人事管理模式，用好的制度让优秀医生留下来；医疗机构不断提高服务诊疗能力让基层医生轮转活起来，让群众更信任……

国家卫生健康委体改司副司长庄宁十分肯定花都医改的做法：“为满足老百姓对健康的需要，花都乃至广东省做出了非常大的尝试。”

国家卫生健康委体改司副司长庄宁（图片来源：中国网直播）

如今基层医改遍地花开，全国基层医疗卫生人员总数也有了明显的提增长。据庄宁介绍，2018年，基层医疗卫生人员总数达到396.5万人，执业（助理）医师达到130.5万人，比2012年分别增加7.1%和30%，基层医疗卫生机构诊疗量达到44.29亿人次。从2016年开始，招收培训“3+2”助理全科医生17450人，并有82877人获得乡村全科执业助理医师资格，进一步壮大了农村地区、特别是经济欠发达地区的医疗卫生服务的人力资源。

可以看到的是，各地正在通过优质服务基层行活动、社区医院建设试点，使基层医疗机构的服务能力和服务质量均在不断提高。